A Unidade de Saúde da Família José Alves Gonçalves, participante do Programa Planifica SUS como unidade laboratório, desenvolveu suas atividades pautada nas etapas do processo. Baseando-se na etapa 5, que versa sobre a integração e comunicação entre APS e AAE, foram realizadas as identificações do pacientes hiperutilizadores e a mobilização para gestão de vagas e recursos ofertados pelo município de Mata de São João. Através dessa etapa foram realizadas o gerenciamento das condições crônicas prioritárias, estratificação de riscos das subpopulações (HAS e DM), elaboração e monitoramento dos planos de cuidado, organização da clínica – abordando a atenção contínua, compartilhada e em grupo – matriciamento dos profissionais de saúde e criação de grupos com foco em educação em saúde. A partir dessas análises, foi possível a identificação das necessidades reais da comunidade cadastrada e acompanhada pela equipe de saúde do bairro, organizando os pacientes de acordo ao seu risco identificado e ofertando os cuidados e compartilhamentos necessários ao usuário. Ainda nesse processo, planilhas de auto cuidado apoiado e plano de cuidado da APS foram apresentadas e orientadas à equipe como utilizá-las, de forma a realizar todo plano de cuidado desse usuário, elencando seus problemas de saúde e estipulando as metas e prazos para resolução.
O objetivo da estratificação de risco para as subpopulações foi otimizar recursos e organizar agenda dos profissionais da APS, de forma a gerenciar a quantidade de consultas que cada paciente pode necessitar no período de um ano em relação à sua classificação de risco. Além disso, fornecer um panorama geral a cerca da situação por micro área, identificando quais regiões se concentram o maior números de pessoas com alto risco e muito alto risco, reconhecendo as necessidades que estão afetadas na localidade. A comunicação com a atenção especializada, após a estratificação, passa a ser organizada, encaminhando com prioridade os pacientes com mais necessidades e após atendimento desses grupos prioritários irem sendo disponibilizados para os demais conforme o risco identificado.
As consultas para estratificação de risco se deu por meio de mutirão na área de abrangência da USF informa, esse mutirões obedeceram a ordem de chamamento por micro área, em reunião de equipe, a enfermeira identificava as micro com mais família estratificada como alto risco (estratificação de risco familiar através da escala de Coelho e Savassi), essa ordem de chamada não geraria favorecimento a um determinado agente de saúde, e priorizaria as reais demandas já identificadas pelo agente responsável. As estratificações contava com a presença da Nutricionista oriunda da Policlínica Municipal, o profissional de medico ou enfermeiro, atendiam em média 10 pacientes ao dia cada, realizando o preenchimento de todas as fichas necessárias e atribuindo os riscos quando possível ou solicitando os exames para eventual retorno, após a classificação, de acordo à necessidade eram encaminhados à consulta com a nutricionista recebendo seu plano alimentar e orientações. As demais consultas e encaminhamentos também era reservada ao usuário. O processo de estratificação era realizado através da Calculadora para Estratificação de Risco Cardiovascular lançada pela Atualização da Diretriz Brasileira De Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017 e Diretriz Brasileira de Prevenção de Doença Cardiovascular em Paciente com Diabetes.
Com processo de classificação de risco das subpopulações (HAS e DM), foi possível identificar a população geral de hipertensos e diabéticos, sendo aproximadamente 1900 usuários com diagnóstico de HAS e 900 com diagnóstico para DM, que em alguns casos possuem ambos os dianósticos. Identificando a população geral, foi possível entender como se comporta a área e micro área. Atualmente a unidade de saúde já estratificou o quantitativo de 300 usuários aproximadamente, com o plano de cuidado da aps preenchido e nível de risco identificado, aproximadamente 90 usuários tiveram seu cuidado compartilhado com a nutricionista para elaboração do plano alimentar. O alcance nos indicadores do programa Previne Brasil no quadrimestre 3 de 2023 foi de 58% para HAS e 54% para DM, esse resultado mostra a eficácia na gestão de território, com priorização das necessidades e não apenas a quantidade de atendimento sem critérios de acompanhamento.
A alocação adequada de recursos, como a gestão de vagas e o compartilhamento com a atenção especializada, é crucial para garantir que esses pacientes recebam o cuidado necessário de forma oportuna. Pacientes com alto e muito alto risco geralmente requerem monitoramento mais frequente, intervenções mais intensivas e acesso rápido a especialistas para otimizar seu manejo clínico. Seguindo o modelo de atenção às condições crônicas, de Eugênio Vilaça, a classificação foi feita em 5 níveis: população geral, com fator de risco relacionado a comportamento e estilo de vida, com condição crônica simples, condição complexa e muito complexa. Em suma, o processo de estratificação de risco de pacientes com HAS e DM, quando acompanhado de medidas como gestão de vagas e compartilhamento com a atenção especializada para aqueles com alto e muito alto risco, é crucial para otimizar a gestão clínica desses pacientes e melhorar os resultados de saúde a longo prazo.
